PENDOKUMENTASIAN SOAPIER DAN CONTOHNYA
A. Model-model Dokumentasi Asuhan
1. SOR ( Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, serta lembaran catatan perawat/bidan untuk mencatat tindakan atau asuhan yang diberikan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
1. Lembar biodata pasien
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik/penyakit
4. Catatan perawat/bidan
5. Catatan dan laporan kasus
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data memiliki catatan tersendiri dan terpisah satu sama lain. Sumber data dalam catatan pasien antara lain : dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya
Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR
* Keuntungan
* Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
* Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas mengetahui bagaimana informasi yang akan dicatat
* Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
* Kerugian
* Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
* Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulangi pada awal
* Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
* Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukkan masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien
* Memerlukan waktu yang banyak dalam memberikan asuhan
* Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
Tabel 1 : Format pendokumentasian SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn
Waktu
Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.
Bidan
Nama dan tanda tangan
Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
Perawat Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil.
Perawat
Nama dan tanda tangan
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.
2. POR
Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)
Merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien/ klien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien/ klien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.
Penjelasan:
1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
2. Daftar Masalah; masalah klien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.
Daftar memberikan keuntungan bagi bidan sebagai perencana kebidanan.
3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian bidan dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien/ klien.
4. Catatan Perkembangan Pasien/ klien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien/ klien selama dalam bidanan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
5. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi bidanan secara umum, khususnya pada keadaan pasien/ klien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
6. Catatan secara Naratif (Notes)
7. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
8. Dokter maupun bidan membuat kesimpulan tentang keadaan pasien/ klien selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
Keuntungan dan kerugian POR
* Keuntungan
* Lebih menekankan pada masalah klien
* Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
* Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk perhatian
* Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
Kerugian
* Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan
* Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul masalah baru
* SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
* Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.
Tabel 2 : Format pendokumentasian POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan
Data Subjektif :
…………………
…………………
…………………
Data Objektif :
………………....
…………………
…………………
S :
O :
A :
P :
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 20.
• 3. CBE (Charting By Exception)
• Adalah sistim dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Keuntungan dan kerugian CBE.
•
• * Keuntungan
• * Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk melaksanakan asuhan
• * Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
• * Data yang tidak normal nampak jelas
• * Data yang normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami
• * Data normal atau respon diharapkan tidak menggangu informasi lain
• * Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dilakukan
• * Pencatatan duplikat dapat dikurangi
• * Data klien dicatat pada format klien secepatnya
• * Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
• * Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
• * Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanen
•
• * Kerugian
• * Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung dari cheklist
• * Kemungkinan adanya pencatatan yang masih kosong
• * Pencatatan rutin sering diabaikan
• * Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
Contoh model dokumentasi CBE
Tuan Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan, terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu. Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri. ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S : Klien mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%. Hasil Echo: EF 51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik. S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari O : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine cukupan. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR di jaringan perifer.pengembalian cairan ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien. Implementasi : a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan. b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk. c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg. d) Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur tekanan darah. Evaluasi : S : Paien tidak merasa nyeri. O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana keperawatan dihentikan.
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam. b) Berikan diet. c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid. d) Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem. Implementasi : a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan mengurangi makanan yang asin. b) Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah disediakan. c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan. d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan klien. Evaluasi : S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing. O : Tidak ada oedem. A : Masalah keperawatan tidak terjadi. P : Rencana keperawatan dihentikan
4) Kardeks
Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya.
2. Komponen
a. Data pasien, meliputi :
1) Nama, alamat, status perkawianan.
2) Tanggal lahir.
3) Social security sumber.
4) Agama dan kepercayaan.
b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.
c. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :
1) Perawatan dan pengobatan.
2) Diet.
3) Intravenous therapy.
4) Konsultasi.
d. Test Diagnostik, meliputi :
1) Jadwal.
2) Lengkap dengan hasilnya.
e. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.
3. Kerugian
a. Diisi tidak lengkap.
b. Tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan.
c. Tidak up to date.
d. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan.
5) Komputerisasi
1. SOR ( Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, serta lembaran catatan perawat/bidan untuk mencatat tindakan atau asuhan yang diberikan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
1. Lembar biodata pasien
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik/penyakit
4. Catatan perawat/bidan
5. Catatan dan laporan kasus
Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber, karena setiap sumber data memiliki catatan tersendiri dan terpisah satu sama lain. Sumber data dalam catatan pasien antara lain : dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lainnya
Keuntungan dan kerugian penggunaan SOR
* Keuntungan
* Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
* Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas mengetahui bagaimana informasi yang akan dicatat
* Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
* Kerugian
* Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu
* Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus mengulangi pada awal
* Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
* Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukkan masalah dan tindakan yang akan dilakukan pada klien
* Memerlukan waktu yang banyak dalam memberikan asuhan
* Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
Tabel 1 : Format pendokumentasian SOR
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn
Waktu
Bidan Catatan ini meliputi : Pengkajian, identifikasi masalah, tindakan segera, rencana tindakan, penyelesaian masalah, evaluasi, hasil.
Bidan
Nama dan tanda tangan
Dokter Catatan meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan pasien, identifikasi masalah baru dan penyelesaiannya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
Perawat Catatatan meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan/menentukan kebutuhan segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi tindakan dan hasil.
Perawat
Nama dan tanda tangan
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.
2. POR
Model ini diperkenalkan oleh Dr. LAWRENCE weed at Cast Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969 dengna nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Kemudian diadopsi oleh dunia kebidanan dan keperawatan dengan bentuk Problem Oriented Record (POR) kemudian dikembangkan menjadi SOAP (Subjektif Information, Objektif Information, Assesment and Planning)
Merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien/ klien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien/ klien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, bidan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian pelayanan kepada klien.
Penjelasan:
1. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
2. Daftar Masalah; masalah klien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.
Daftar memberikan keuntungan bagi bidan sebagai perencana kebidanan.
3. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian bidan dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien/ klien.
4. Catatan Perkembangan Pasien/ klien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien/ klien selama dalam bidanan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
5. Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi bidanan secara umum, khususnya pada keadaan pasien/ klien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
6. Catatan secara Naratif (Notes)
7. Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
8. Dokter maupun bidan membuat kesimpulan tentang keadaan pasien/ klien selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
Keuntungan dan kerugian POR
* Keuntungan
* Lebih menekankan pada masalah klien
* Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik
* Daftar masalah yang akan membamtu mengingatkan petugas untuk perhatian
* Daftar yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan
Kerugian
* Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan sehingga mendekatkan pada pengobatan
* Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan timbul masalah baru
* SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
* Pencatatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatannya jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia.
Tabel 2 : Format pendokumentasian POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan
Data Subjektif :
…………………
…………………
…………………
Data Objektif :
………………....
…………………
…………………
S :
O :
A :
P :
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 20.
• 3. CBE (Charting By Exception)
• Adalah sistim dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
• Keuntungan dan kerugian CBE.
•
• * Keuntungan
• * Mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk melaksanakan asuhan
• * Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
• * Data yang tidak normal nampak jelas
• * Data yang normal secara mudah dapat ditandai dan dipahami
• * Data normal atau respon diharapkan tidak menggangu informasi lain
• * Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dilakukan
• * Pencatatan duplikat dapat dikurangi
• * Data klien dicatat pada format klien secepatnya
• * Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
• * Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
• * Rencana tindakan disimpan sebagai catatan yang permanen
•
• * Kerugian
• * Pencatatan secara narasi sangat singkat tergantung dari cheklist
• * Kemungkinan adanya pencatatan yang masih kosong
• * Pencatatan rutin sering diabaikan
• * Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
Contoh model dokumentasi CBE
Tuan Y (50 tahun) datang ke RSUD Banyudono . Masuk dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah kiri sesak selama 1 hari dan dirasakan menyebar ke punggung kanan, terasa sesak jika bernafas. Pasien pernah mengalami hipertensi sejak setahun yang lalu. Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor, pada auskultasi suara nafas vesikuler, terdapat luka tusukan iv cath pada tanagn kiri. ECG : Kesimpulan : PJK Old Myocard infact anteroceptal. Hail blood gas : PH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8; BE -10,2; Kalium 4,2; Natrium 142. S : Klien mengatakan sesak. O : Nadi 100x/mnt. Hasil toraks foto CTR 51%. Hasil Echo: EF 51%. Penurunan kardiak output, kegagalan jantung dalam pompa mekanik. S: Klien mengatakan kakinya tidak bengkak saat ini, intake cairan 3gls/hari O : Tidak terdapat oedem pada ekstremitas, natrium 142, kalium 4,62, produksi urine cukupan. Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess). Peningkatan SVR di jaringan perifer.pengembalian cairan ke jantung menurun. Diagnosa resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.
Dx 1: Resiko terjadinya penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing. b) Anjurkan pada pasien untuk istirahat dalam posisi setengah duduk. c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis. d) Observasi keadaan umum pasien, TTV dan keluhan pasien. Implementasi : a) Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan mengurangi kerja jantung yang berlebihan. b) Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk. c) Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5mg. d) Mengamati keadaan umum pasien, menghitung frekuwensi pernafasan, mengukur tekanan darah. Evaluasi : S : Paien tidak merasa nyeri. O : Pasien tidak pucat, nadi 96x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20x/mnt. A: Masalah keperawatan tidak terjadi. P: Rencana keperawatan dihentikan.
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan. intervensi : a) Jelaskan pada klien tentang pentingnya pembatasan minum dan diet rendah garam. b) Berikan diet. c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: furosemid. d) Observasi keadaan umum, TTV, keluhan dan oedem. Implementasi : a) Menjelaskan kepada klien dan keluarga agar minum sesuai dengan instruksi dokter dan mengurangi makanan yang asin. b) Menyajikan makanan dan menganjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang telah disediakan. c) Memberikan obat furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah makan. d) Melihat keadaan umum klien, mengukur tensi, nadi dan suhu, menanyakan keluhan klien. Evaluasi : S : Pasien mengatakan pagi sudah kencing. O : Tidak ada oedem. A : Masalah keperawatan tidak terjadi. P : Rencana keperawatan dihentikan
4) Kardeks
Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya.
2. Komponen
a. Data pasien, meliputi :
1) Nama, alamat, status perkawianan.
2) Tanggal lahir.
3) Social security sumber.
4) Agama dan kepercayaan.
b. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.
c. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :
1) Perawatan dan pengobatan.
2) Diet.
3) Intravenous therapy.
4) Konsultasi.
d. Test Diagnostik, meliputi :
1) Jadwal.
2) Lengkap dengan hasilnya.
e. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.
3. Kerugian
a. Diisi tidak lengkap.
b. Tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan.
c. Tidak up to date.
d. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan.
5) Komputerisasi
Komentar
Posting Komentar